Behandlung bei einem Migränekopfschmerz

Die einzelnen Mig ränetypen:

Schmerztherapie:
Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streß situationen.

Therapie des akuten Migränekopfschmerz es:
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild der Migränekopfschmerz en eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen.

• Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) 1-1,5g
• Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol, 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen)
• Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen den Migränekopfschmerz ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Besonders magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
• Bewährt hat sich bei einem stärkeren Migränekopfschmerz auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol
• Auch ein Therapieversuch mit Metamizol ist manchmal lohnend
• Ein potentes Therapeutikum bei einem Migränekopfschmerz ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan. Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kopfschme rzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane, z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt: Zolmitriptan, Naratriptan (tlw. rezeptfrei), Rizatriptan, Almotriptan, Frovatriptan und Eletriptan. Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilaris-Migräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.
• Ergotaminpräparate sind klassische Migränemittel zur Kupierung eines Migräneanfall s, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung von zusätzlichen Dauerkopfschmerzen steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994).
  Grundsätzlich gilt auch hier, daß beim Migränekopfschmerz die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll.
• Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin i.m. (= in den Muskel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg).
• Besonders bei ausgeprägten vegetativen Mig räne -Begleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.

Werden der Migränekopfschmerz von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei Mig räne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS kombiniert mit 10mg Metoclopramid und 1-2mg Flunitrazepam sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol.

Nach einem Bericht in der Zeitung "die Welt" vom 24.2.07 kann Flüssigkeitsmangel Mig räne bzw. eine Migräneattacke auslösen. Nach einer Studie der Neurologischen Universitätsklinik Wien besserte sich bei 33 von 34 Migränepatienten der Migräneschmerz innerhalb von drei Stunden, nachdem sie einen halben bis dreiviertel Liter Wasser zu sich genommen hatten.

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) ist bei bereits voll entwickelten akuten Kopfschmerzanfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen.
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Nerven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Nerven am Hinterkopf) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfe nregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Migränekopfschmerz en meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Schmerztherapie nicht nur auf die aktuell betroffene Kopf hälfte zu beschränken.
Wenn heftige Migräneanfälle gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Therapie schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Arten die Kopfschme rzen in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme.
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam, initial zusammen mit 40mg Prothipendyl, sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g ASS und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Therapie beim Migränekopfschmerz:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migränevorbeugung sollte nur dann erfolgen, wenn eine Migräneattacke mindestens zwei mal pro Monat auftritt. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infar kt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.

• Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mig räne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol beträgt 200mg, für Propanolol 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Therapie abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf Mig räne ist noch nicht sicher bekannt.
• Zur Intervalltherapie beim Migränekopfschmerz eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Mig räne -Anfällen leiden und bei denen eine Therapie mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat zur Schmerzprophylaxe nicht bewährt.
• Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid, ein Ergotamin -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
• Zur Kopfschmerzprophylaxe bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
• Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin ist zur Migräneprophylaxe umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
• Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde.
• Für Patienten mit arterieller Hypertonie bieten sich zur Prophylaxe auch die AT-II-Blocker Candesartan u. Olmesartan an (http://www.aerztezeitung.de/news/default.aspx?sid=467271).
• Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.
• Bei der kindlichen Mig räne sollte zur Vorbeugung das Pestwurzmedikament Petadolex® versucht werden.

Wenn die Migränenfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Nerven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Therapie durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur.
Die Wirkungsweise dieser Therapie ist bei Mig räne nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung.
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das lang wirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Therapie einer Mig räne:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Therapie) ist die Wirkung in der Migränebehandlung in der Regel nicht ausreichend.

• Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Kopfschme rzen. Zur Therapie der Mig ränekopfschmerzen dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Therapie der Mig räne mit Schmerzakupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
• Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Migräneattacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
• Bei vielen Mig räne-Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswirbelsäule angrenzende Muskulatur, teilweise auch die Schulter muskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Kältebehandlung u.a.) und Krankengymnastik als ergänzende Therapie bewährt.
• Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kopf -/Halsbereich eine deutliche Linderung der Migränekop fschmerzen erzielt werden.
• Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten (Arme und Beine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
• Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
• Auch psychologischen Interventionen können eine Mig räne lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und/oder Schmerzbewältigungstraining.